LA COUTURE EN VADROUILLE
LICENCE + ADHESION ANNEE 2023-2024
RANDO PÉDESTRE MARDI MATIN
INDIVIDUELLE – IR…………………………….............. 39,50 €
INDIVIDUELLE – IRA………………………………….. 42,00 €
FAMILIALE – FR……………………………………….. 68,50 €
FAMILIALE – FRA……………………………………… 74,50 €
MARCHE NORDIQUE LUNDI – VENDREDI ET DIMANCHE
INDIVIDUELLE – IR…………………………………….. 47,50 €
INDIVIDUELLE – IRA………………………………….. 50,00 €
FAMILIALE – FR……………………………………….. 79,00 €
FAMILIALE – FRA………………………………………. 84,00 €
RANDO PEDESTRE + MARCHE NORDIQUE
INDIVIDUELLE – IR……………………………………. 52,50 €
INDIVIDUELLE – IRA…………………………………… 55,00 €
FAMILIALE – FR………………………………………... 84,00 €
FAMILIALE – FRA……………………………………… 88 50 €
FAMILIALE – FRA une pédestre + une nordique et 1 pédestre 85,00 €
RANDO DOUCE
INDIVIDUELLE – IR……………………………. …….. 35,50 €
INDIVIDUELLE – IRA…………………………………. 38,00 €
FAMILIALE – FR……………………………………….. 64,50 €
FAMILIALE – FRA………………………………………. 69,50 €
FAMILIALE - FRA 1 rando douce + 1 rando douce et 1 pédestre 72,50 €
ADHESION SEULE (Obligation de licence dans un autre Club)
RANDO PEDESTRE……………………………… 15,00 €
MARCHE NORDIQUE…………………………… 24,00 €
RANDO PEDESTRE + MARCHE NORDIQUE…. 29,50 €
ABONNEMENT RANDO PASSION…………….. 10,50 €
MONTANT DU REGLEMENT : = ……………………
CHEQUE A L’ORDRE DE LA COUTURE EN VADROUILLE
NOM : Prénom :........................................................... Date de naissance :............................
NOM : Prénom :............................................................ Date de naissance :............................
Adresse :.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Tél. Portable :..............................................................
E-mail :.......................................................................
Signature :
J’autorise à communiquer mes coordonnées OUI NON
PAS D’INSCRIPTION SANS CERTIFICAT MÉDICAL OU ATTESTATION DU QUESTIONNAIRE SANTÉ
(voir ci-dessous)
DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 24 OCTOBRE 2023
QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
PRÉALABLE A LA DEMANDE DE LICENCE (RENOUVELLEMENT)
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON
DURANT LES 12 DERNIERS MOIS :
1)
Un membre de votre famille est-il décédé
subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? OUI NON
2)
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine,
des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? OUI NON
3)
Avez-vous un épisode de respiration sifflante
(asthme) ? OUI NON
4)
Avez-vous eu une perte de connaissance ? OUI NON
5)
Si vous avez arrêtez le sport pendant 30 jours
ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord du médecin ? OUI NON
6)
Avez-vous débuté un traitement médical de longue
durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? OUI NON
A CE JOUR :
7)
Ressentez-vous une douleur, un manque de force
ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture,
entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenue durant les 12 derniers
mois ? OUI NON
8)
Votre pratique sportive est-elle interrompue
pour des raisons de santé ? OUI NON
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? OUI NON
NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si VOUS AVEZ REPONDU NON A TOUTES LES QUESTIONS ET SI C.MEDICAL DONNE DEPUIS SAISON 2021 : pas de C.médical à fournir mais attestation avec nom, prénom, lieu et date, signature et rayer la mention OUI et NON
SI VOUS AVEZ REPONDU OUI A UNE OU PLUSIEURS QUESTIONS : C. médical à fournir.
Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
ATTESTATION DE REPONSE AU QUESTIONNAIRE DE SANTE
LORS DE LA DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE LICENCE
Attestation pour les pratiquants
majeurs :
Je soussigné M/Mme …………………………………………………………………………….
atteste avoir renseigné le questionnaire de santé et avoir :
=
Répondu
NON * à toutes les questions ; je fournis cette attestation à mon club
lors de mon renouvellement de licence.
- = Répondu OUI* à une ou plusieurs question(s) : je fournis un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive lors de mon renouvellement de licence.
*Rayer la mention inutile
A………………………………Le……………/……………./……………
Signature :
RENDRE UNIQUEMENT L’ATTESTATION LORS
DE L’INSCRIPTION ( questionnaire de santé conservé par l’adhérent)
OU CERTIFICAT MEDICAL POUR RANDO DOUCE ET LES ADHERENTS SUR LA LISTE JOINTE
