CLUB DE RANDONNEE Fédération Française de la Randonnée Pédestre « LA COUTURE EN VADROUILLE »
LICENCE + ADHESION ANNEE 2025-2026
RANDO PEDESTRE MARDI MATIN Individuelle– IR : Responsabilité Civile (RC)………………….. 41,00 € ………… ... Individuelle – IRA : RC + Accident corporel…………………... 43,50 € …………… Familiale – FR………………………………………………….. 71,50 € …………… Familiale – FRA………………………………………………... 77,50 € ……………
MARCHE NORDIQUE LUNDI – VENDREDI ET DIMANCHE Individuelle – IR………………………………………………... 49,00 € …………… Individuelle – IRA……………………………………................ 51,50 € …………… Familiale – FR………………………………………………….. 82,00 € …………… Familiale – FRA………………………………………………… 87,00 € ……………
RANDO PEDESTRE + MARCHE NORDIQUE Individuelle – IR………………………………………………... 54,00 € …………… Individuelle – IRA………………………………….................... 56,50 € …………… Familiale – FR………………………………………................... 87,00 € …………… Familiale – FRA………………………………………………… 91 50 € …………… Familiale– FRA (1 pédestre + 1 nordique et 1 pédestre )……………... 88,00 € ……………
RANDO DOUCE Individuelle – IR………………………………………………….. 37,00 € …………… Individuelle – IRA………………………………………………… 39,50 € …………… Familiale – FR…………………………………………………….. 67,50 € …………… Familiale – FRA…………………………………………………... 72,50 € …………… Familiale - FRA (1 rando douce + 1 rando douce et 1 pédestre )…….. 75,50 € …………….
ADHESION SEULE (Obligation de licence dans un autre Club) Rando Pédestre……………………………………………………. 15,90 € …………… Marche Nordique…………………………………………………. 24,90 € …………… Rando Pédestre + Marche Nordique……………………………… 30,40 € ……………
Abonnement Rando Passion……………………………………… 10,00 € ……………
MONTANT DU REGLEMENT : = ……………………
CHEQUE A L’ORDRE DE LA COUTURE EN VADROUILLE
NOM :........................................... Prénom :....................................... Date de naissance :..................
NOM : ......................................... Prénom :....................................... Date de naissance :..................
Adresse :.............................................................................................................................................
Tél. Portable :........................................................
E-mail :...................................................................
Signature :
J’autorise à communiquer mes coordonnées OUI NON
PAS D’INSCRIPTION SANS CERTIFICAT MEDICAL OU ATTESTATION DU
QUESTIONNAIRE SANTE
POUR LES NOUVEAUX ADHERENTS, INSCRIPTIONS JUSQUE FIN MARS 2026
DATE LIMITE D’INSCRIPTION : 24 OCTOBRE 2025
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QUESTIONNAIRE DE SANTE PREALABLE A LA DEMANDE DE LICENCE (RENOUVELLEMENT)
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour
renouveler votre licence sportive.
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON
DURANT LES 12 DERNIERS MOIS :
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
OUI NON
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
OUI NON
3) Avez-vous un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
OUI NON
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
OUI NON
5) Si vous avez arrêtez le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord du médecin ?
OUI NON
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
OUI NON
A CE JOUR : 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenue durant les 12 derniers mois ? OUI NON 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? OUI NON 9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? OUI NON
NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si VOUS AVEZ REPONDU NON A TOUTES LES QUESTIONS : pas de C.médical à fournir
mais attestation avec nom, prénom, lieu et date, signature et rayer la mention OUI et NON
SI VOUS AVEZ REPONDU OUI A UNE OU PLUSIEURS QUESTIONS : C. médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
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ATTESTATION DE REPONSE AU QUESTIONNAIRE DE SANTE LORS DE LA DEMANDE
DE RENOUVELLEMENT DE LICENCE
Attestation pour les pratiquants majeurs :
Je soussigné M/Mme …………………………………………………………………………….
atteste avoir renseigné le questionnaire de santé et avoir :
- Répondu NON * à toutes les questions ; je fournis cette attestation à mon club lors de
mon renouvellement de licence. - Répondu OUI* à une ou plusieurs question(s) : je fournis un certificat médical de
non contre-indication à la pratique sportive lors de mon renouvellement de licence.
*Rayer la mention inutile
A………………………………Le……………/……………./……………
Signature :
RENDRE UNIQUEMENT L’ATTESTATION LORS DE L’INSCRIPTION
( questionnaire de santé conservé par l’adhérent)
CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE POUR LA RANDO DOUCE ET
LES ADHERENTS AYANT INTERROMPU LEUR ACTIVITE PEDESTRE
OU NORDIQUE SAISON 2024/2025 POUR RAISON DE SANTE
